Črevná fistula je patologický entericko-kožný spoj. Môže vzniknúť po akomkoľvek chirurgickom zákroku v gastrointestinálnom trakte. Aj keď nejde o bežnú komplikáciu, predstavuje vážnu diagnostickú a terapeutickú výzvu. Aké sú príčiny a príznaky črevnej fistuly? Ako prebieha liecba?
Črevná fistula je patologický entericko-kožný spoj. Fistula je abnormálne spojenie dvoch alebo viacerých vnútorných orgánov alebo vnútorného orgánu s povrchom tela. Môžu vzniknúť v dôsledku patologických procesov (napr. Trauma, infekcia), ale je možné ich vykonať aj vedome v rámci chirurgickej liečby, takže sa často môžeme stretnúť s pojmom „črevná fistula“ v súvislosti s črevnou stómiou, čo nie je úplne správne.
Vypočujte si, aké sú príčiny a príznaky črevnej fistuly. Toto je materiál z cyklu LISTENING GOOD. Podcasty s tipmi.
Ak chcete zobraziť toto video, povoľte JavaScript a zvážte inováciu na webový prehliadač, ktorý podporuje video HTML5
Fistula pre črevá: typy
Fistuly môžeme rozdeliť do dvoch skupín:
- vnútorné - patologické spojenia, ktoré nekomunikujú s pokožkou
- ileo-ileálne fistuly
- ileokoloniálny
- entero-mechúr
- gastro-priečne
- enterovaginálne
- hrubé črevo do pošvy alebo pleurálnej dutiny
- vonkajšie (enterokutánne) - spojenia medzi tráviacim traktom a pokožkou
Ako sa tvorí črevná fistula?
Existujú tri spôsoby, ako vyvinúť črevnú fistulu:
- chorobný proces spočiatku zahŕňa črevo a potom sa rozšíri do okolitých štruktúr
- zdravé črevo môže byť napadnuté chorobným procesom zo susedných orgánov
- došlo k poraneniu hrubého čreva - iatrogénne alebo nerozpoznané
Najbežnejšie príčiny črevnej fistuly sú:
- pooperačné komplikácie (najmä laparotómia s resekciou čreva v dôsledku rakoviny, uvoľnenie zrastov, nepriechodnosť čriev) sú najbežnejšie príčiny, ktoré tvoria 80 - 85% fistúl.
- Crohnova choroba uprednostňuje výskyt fistúl medzi slučkami čreva, fistúl s enterickým mechúrom.
- radiačné poškodenie
Asi 15 percent všetkých črevných fistúl je spontánnych (spontánnych).
Predoperačné faktory podporujúce tvorbu fistúl:
- podvýživa
- infekcie
- urgentný chirurgický zákrok u pacientov s hypotenziou, ischémiou, hypotermiou alebo hypoxiou
Prevencia črevných fistúl
Všetky nedostatky by sa mali opraviť pred plánovaným chirurgickým zákrokom. Monitorujú sa hladiny glukózy v krvi, objem srdcového výdaja a morfologické parametre. Najvýhodnejšie hladina albumínu nepresahuje 3 g / dl, zatiaľ čo úbytok hmotnosti v predoperačnom období (niekoľko mesiacov) by nemal prekročiť 15% pôvodnej hmotnosti. V prípade koexistencie cukrovky alebo anémie je potrebné starostlivo sledovať ich priebeh. Pretože infekcie podporujú tvorbu fistúl, pred operáciou sa podáva profylaktická dávka intravenóznych antibiotík. Oveľa zložitejšia je situácia v prípade núdzových postupov. Vyváženie kardiovaskulárnych a respiračných parametrov a technicky presný výkon zákroku sú jedinou prevenciou tvorby fistúl. Pred ukončením operácie a uzavretím peritoneálnej dutiny je potrebné skontrolovať orgány na možné iatrogénne poranenia a ich obnovu.
Fistula čreva: príznaky
Príznaky fistuly sa zvyčajne vyskytujú 7-10 dní po operácii. Mali by sa obávať:
- bradykardia
- zimnica
- žiadny návrat normálnej peristaltiky
- hematóm v rane
- priesak črevného obsahu do rany a macerácia kože
Potom existujú komplikácie:
- poruchy vody a elektrolytov
- podvýživa
- systémová infekcia s príznakmi multiorgánového zlyhania - to je najbežnejšia príčina úmrtia u pacientov s črevnou fistulou
Fistula čriev: diagnostika
Aby ste vôbec mali podozrenie na prítomnosť črevnej fistuly, je nevyhnutné zozbierať podrobnú anamnézu, berúc do úvahy predchádzajúce postupy. Je dôležité vyhodnotiť obsah hadičiek po operácii alebo úniku z rany. Hodnotíme jeho charakter, farbu a objem. Obsah čriev alebo vzduch v genitálnom trakte alebo močovom mechúre naznačuje genitourinárnu fistulu. Diagnostické testy, ktoré uľahčujú diagnostiku, zahŕňajú:
- biochemické hodnotenie sekrétov
- RTG zažívacieho traktu
- priechod tenkého čreva
- kontrastná infúzia do hrubého čreva
- Ultrazvuk
- CT (počítačová tomografia)
- MRI (magnetická rezonancia)
Ak je to možné, vykoná sa fistulografia, to znamená, že sa fistula vizualizuje pomocou kontrastnej látky podanej cez vonkajší otvor fistuly k jej kanálu. Kvôli vysokému riziku infekcie by sa malo vykonať aj bakteriologické vyšetrenie.
Fistula čriev: liečba
Hlavným cieľom liečby je uzavretie fistuly a obnovenie kontinuity tráviaceho traktu. Na určenie veľkosti fistuly a jej umiestnenia by sa mala vždy vykonať podrobná diagnostika. Vyrovnávame nedostatok vody, elektrolytov, metabolizmu a energie. O liečbe liekom možno uvažovať u pacientov s malým obsahom fistuly a bez známok infekcie. V prípade komplikácií, napríklad septických porúch alebo krvácania, nasadíme vhodnú liečbu.Nezabudnite na správnu starostlivosť o pokožku okolo vonkajšieho otvoru fistuly, aby ste predišli poškodeniu a erózii.
Rozhodnutie o výbere konzervatívnej alebo chirurgickej liečby by sa malo urobiť individuálne.
Najdôležitejším prvkom liečby je včasná implementácia intenzívnej parenterálnej a enterálnej výživy. Ako sa ukázalo, parenterálna výživa zvyšuje šance na spontánne hojenie fistúl na 70% a súčasne znižuje úmrtnosť na 6-20%. Pred zavedením metód intenzívneho kŕmenia bola úmrtnosť 60 - 100%.
Medzi faktory, ktoré znižujú pravdepodobnosť spontánneho hojenia fistuly, patria:
- úplné rozpustenie anastomózy
- veľký otvor v čreve
- upchatý priechod pod fistulou
- prítomnosť cudzieho telesa
- zvýšený zápalový proces v blízkosti fistuly
- aktívna Crohnova choroba
- radiačná enteritída.
Ak sa fistula spontánne nezhojila do 4 - 6 týždňov a pacient je primerane vyživovaný, zlepšil sa celkový stav, vyliečila sa infekcia a znížil sa výtok z fistuly, čo je indikáciou pre reoperáciu. V rámci chirurgickej liečby sa vykonávajú: excízia čreva fistulou a dočasná simultánna anastomóza, vytvorenie črevnej fistuly nad existujúcou fistulou, tvorba dekompresnej fistuly nad rekonštruovanou novou anastomózou. Okrem toho sa s dobrými výsledkami používajú aj laparoskopické metódy, ktoré zmierňujú komplikácie.
Pacienti s diagnostikovaným črevným zápalom - počiatočná konzervatívna liečba parenterálnou výživou sa javí ako účinná, bohužiaľ po obnovení enterálnej výživy majú fistuly tendenciu sa opakovať. Z tohto dôvodu je potrebné zahájiť chirurgický zákrok ihneď po spontánnom uzavretí fistuly.
Medzi pacientmi so zápalovým ochorením čriev tvoria osobitnú skupinu pacienti s Crohnovou chorobou. Pri výbere liečby je dôležité umiestnenie fistuly. Ak lézia postihuje postihnuté črevo, je spontánne uzavretie nepravdepodobné a je indikovaná skorá resekcia. V prípade fistuly zdravého úseku čreva však nie je nutná resekcia, pretože môže dôjsť k jej spontánnemu uzavretiu.
Pacienti s črevnou fistulou v priebehu rakoviny alebo po rádioterapii majú malú šancu na zotavenie bez resekcie chorého čreva.
