Aterektómia: typy, indikácie, priebeh, komplikácie

Aterektómia patrí do skupiny minimálne invazívnych perkutánnych zákrokov. Jeho účelom je odstrániť alebo znížiť objem aterosklerotických plakov, ktoré zužujú lúmen ciev a obmedzujú prietok krvi. Aké sú indikácie aterektómie a ako sa postupuje? Aké sú komplikácie?

Aterektómia je endovaskulárny (endovaskulárny) zákrok, pretože celý zákrok prebieha v lúmene cievy. Jediným porušením kontinuity tkaniva je získanie perkutánneho vaskulárneho prístupu. Miesto vpichu je najčastejšie femorálna artéria. Táto časť postupu využíva lokálnu anestéziu. Do tepny sa zavedie katéter, cez ktorý sú atherects umiestnení v bezprostrednej blízkosti cieľového plaku. Správne umiestnenie prístroja je možné vďaka fluoroskopickej kontrole röntgenového prístroja. Zobrazenie vaskulárnej stenózy je možné vďaka súčasnému vyšetreniu s použitím kontrastnej látky - angiografie. Vzhľadom na mechanizmus odstránenia aterosklerotického plaku môžeme rozlíšiť niekoľko typov arterektómie. Najdôležitejšie z nich sú:

• Smerová koronárna aterektómia (DCA) - odstránenie aterosklerotického plaku je možné vďaka reznému prvku pohybujúcemu sa pozdĺž dlhej osi cievy, ktorý ho postupne „rozrezáva“ na menšie fragmenty hromadiace sa v špeciálnej komore prístroja.
• Vysokorýchlostná aterektómia (HSRA); rotablácia - v tomto prípade sa rozbitie aterosklerotického plaku uskutoční pomocou špeciálnej rotujúcej hlavy. Poháňaný vzdušnou turbínou „vŕta“ cez zúženia. Povrch hlavy je vybavený diamantovými mikročasticami. Rotablácia sa používa hlavne v prípade tvrdých, vysoko kalcifikovaných plakov umiestnených na veľkej vzdialenosti. Jeho zavedenie môže predchádzať zavedeniu stentu. Indikáciou môže byť aj restenóza tzv restenóza, to znamená arteriálna intimálna hypertrofia v reakcii na poškodenie endotelu prostredníctvom predtým implantovaného stentu.
• Laserová aterektómia - využíva vysokoenergetický monochromatický svetelný lúč na rozpustenie (vaporizáciu) plaku bez poškodenia okolitého tkaniva.
• Orbitálna aterektómia - jedna z najnovších metód, trochu podobná rotablácii; zariadenie potiahnuté diamantovým okrajom sa otáča v lúmene cievy vysokofrekvenčným kruhovým pohybom (na obežnej dráhe) a „drhne“ aterosklerotický plát.

Značný pokrok sa dosahuje pomocou nástrojov používaných pri aterektómii. Ďalšie generácie prístrojov umožňujú zvýšiť účinnosť, rozšíriť indikácie a znížiť riziko komplikácií znížením tlakovej traumy na cievu a zlepšením metód odvádzania zvyškov poškodených plakov.

Aké sú indikácie na atertektómiu?

Aterektómia je indikovaná predovšetkým v skupine ochorení periférnych artérií, ktoré sú najčastejšie spôsobené aterosklerózou. Hlavným príkladom je chronická ischémia dolných končatín spôsobená zúžením tepien aterosklerotickými plakmi. Blokovanie prietoku spôsobuje ischémiu, ktorej typickým príznakom je bolesť tzv prerušovaná klaudikácia (bolesť dolnej končatiny spojená s cvičením, zmizne po krátkom odpočinku). V pokročilých štádiách môže ischémia periférnych tkanív spôsobiť ulceráciu a nekrotické zmeny.

Aterektomické postupy si našli svoje miesto aj v intervenčnej kardiológii. Môžu sa použiť pri ischemickej chorobe srdca ako alternatívna metóda čistenia vencovitých tepien. V tejto indikácii sa však nevykonávajú bežne.V súčasnosti je štandardom PTCA (perkutánna transluminálna koronárna angioplastika), teda perkutánna koronárna angioplastika, najčastejšie spojená s implantáciou tzv. stent.

Indikácie pre aterektómiu sa posudzujú individuálne. Jeho použitie závisí od faktorov, ako je štruktúra a tvrdosť laminy (silne alebo mierne vápenatená), stupeň a dĺžka zúženia a umiestnenie.

Aké sú potenciálne komplikácie?

Ako každý lekársky zákrok, aj aterektómia predstavuje určité riziko komplikácií. Stojí za zmienku, že v prípade endovaskulárnych procedúr je to malé. Medzi komplikáciami, ktoré sa vyskytli, môžeme rozlíšiť:

• súvisiace s miestom vpichu - hematóm, pseudoaneuryzma, arteriovenózna fistula;
• perforácia vyšetrovanej cievy, jej disekcia a tvorba pseudoaneuryzmy (v dôsledku extravazácie krvi);
• arteriálna embólia distálne od miesta aterektomickej stenózy; fragmenty plaku, ktoré sa majú odstrániť, môžu byť materiálom blokujúcim lúmen cievy;
• trombóza.

V prípade aterektómie vykonanej v koronárnych artériách existuje zanedbateľné (nepresahujúce 0,5%) riziko závažných arytmií, ktoré môžu viesť k smrti.

Ako už bolo spomenuté vyššie, v prípade aterektómie sa vykonáva simultánna angiografia na vizualizáciu umiestnenia a tvaru striktúry, ktorá umožňuje zvoliť vhodný postup. Tento test spočíva v podaní kontrastnej látky na báze jódu pacientovi. Medzi súvisiace komplikácie patria:

• alergické reakcie na jód (až po anafylaktický šok vrátane) - anamnéza závažnej dokumentovanej anafylaktickej reakcie na jód je absolútnou kontraindikáciou pri podávaní iónového kontrastného činidla (ak viete o prítomnosti takejto alergie, pred týmto typom vyšetrenia určite informujte svojho lekára!); život ohrozujúce reakcie sú veľmi zriedkavé;
• kontrastná nefropatia - akútne poškodenie obličiek pod vplyvom kontrastnej látky; zriedkavé; častejšie u pacientov s rizikovými faktormi, ako je vyšší vek, zlyhanie obličiek, cukrovka, zlyhanie srdca alebo užívanie nefrotoxických liekov; existujú štandardy periprocedurálneho riadenia, ktoré zabraňujú tejto komplikácii.

Ako vyzerá príprava na zákrok?

Základné prvky prípravy pacienta na operáciu:

• zhromažďovanie pohovoru a lekárskej dokumentácie;
• vykonávanie laboratórnych testov na diagnostiku možných odchýlok a odlíšenie pacientov od rizikovej skupiny komplikácií, napríklad testy funkcie obličiek ako súčasť prevencie kontrastnej nefropatie;
• pacient by mal byť na prázdny žalúdok (najmenej 8-10 hodín po poslednom jedle);
• primeraná hydratácia;
• iba na lekársky predpis: možné vysadenie nefrotoxických a antikoagulačných liekov;
• pred procedúrou: dôkladné umytie tela a odstránenie chĺpkov v okolí miesta vpichu;
• podávanie liekov zameraných na upokojenie a zníženie bolesti pacienta.

Aké sú účinky aterektómie?

Aterektómia, podobne ako angioplastika (alebo tieto metódy v kombinácii), poskytuje dobré výsledky liečby a je veľmi účinná pri obnove tepien. Žiadna z týchto metód nebude mať dlhodobý účinok, pokiaľ po chirurgickej liečbe nebude nasledovať úprava životného štýlu a zmiernenie rizikových faktorov aterosklerózy (hlavne fajčenia). V opačnom prípade sa ateroskleróza môže opakovať a naďalej spôsobovať ischemické príznaky.